شكل الانسحاب

شكل الانسحاب

نموذج الانسحاب من العقد

(يجب ملء هذا النموذج وإعادته فقط إذا كنت ترغب في الانسحاب من العقد)

العنوان: _________________________________________________________________

البريد الإلكتروني: _________________________________

أعلم بموجب هذا انسحابي من الاتفاقية لتوفير الخدمة المقدمة كجزء من موقع akhealthcaucus.org

تاريخ إبرام الاتفاقية ______________________________________________________________________

الاسم الأول والأخير للمستهلك (المستهلكين) ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

تسجيل دخول المستهلك (المستهلكين) على موقع ويب akhealthcaucus.org ______________________________________

توقيع المستهلك (المستهلكين) ____________________________________________________________

البيانات ___________________________________________________________________________