Formulir penarikan

Formulir penarikan

 

MODEL PENARIKAN DARI KONTRAK

(formulir ini harus diisi dan dikembalikan hanya jika Anda ingin menarik diri dari kontrak)

Ditujukan: _________________________________________________________________________

Email: _________________________________

Saya dengan ini menginformasikan tentang penarikan saya dari Perjanjian untuk penyediaan Layanan yang disediakan sebagai bagian dari Situs web akhealthcaucus.org

tanggal kesimpulan Perjanjian ______________________________________________________________

nama depan dan belakang Konsumen ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Login Pelanggan di situs web akhealthcaucus.org ______________________________________

Tanda Tangan Konsumen ____________________________________________________________

Data ___________________________________________________________________________