ИЗТЕГЛЕН МОДЕЛ ОТ ДОГОВОРА
(този формуляр трябва да бъде попълнен и върнат само ако желаете да се откажете от договора)
Адрес: _________________________________________________________________
Имейл: _________________________________
Уведомявам за оттеглянето си от Споразумението за предоставяне на услугата, предоставена като част от уебсайта akhealthcaucus.org
дата на сключване на споразумението ______________________________________________________________
име и фамилия на Потребителя (ите) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Потребителски (и) вход в уебсайта akhealthcaucus.org ______________________________________
Подпис на потребителите (ите) ____________________________________________________________
Данни ___________________________________________________________________________