ИЗТЕГЛЕН МОДЕЛ ОТ ДОГОВОРА

(този формуляр трябва да бъде попълнен и върнат само ако желаете да се откажете от договора)

Адрес: _________________________________________________________________

Имейл: _________________________________

Уведомявам за оттеглянето си от Споразумението за предоставяне на услугата, предоставена като част от уебсайта akhealthcaucus.org

дата на сключване на споразумението ______________________________________________________________

име и фамилия на Потребителя (ите) ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Потребителски (и) вход в уебсайта akhealthcaucus.org ______________________________________

Подпис на потребителите (ите) ____________________________________________________________

Данни ___________________________________________________________________________