INTREKKING VAN HET MODEL UIT HET CONTRACT

(dit formulier moet alleen worden ingevuld en teruggestuurd als u het contract wilt intrekken)

Adres: _________________________________________________________________

E-mail: _________________________________

Ik informeer hierbij over mijn terugtrekking uit de Overeenkomst voor het verlenen van de Service die wordt aangeboden als onderdeel van de website Akhealthcaucus.org

datum van sluiting van de overeenkomst ______________________________________________________________

voor- en achternaam van de consument (en) ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Inloggen voor consument (en) op de website akhealthcaucus.org ______________________________________

Handtekening van de consument (en) ____________________________________________________________

Gegevens ___________________________________________________________________________