PENGELUARAN MODEL DARI KONTRAK

(borang ini perlu diselesaikan dan dikembalikan hanya jika anda ingin menarik balik dari kontrak)

Dihubungi: _________________________________________________________________

E-mel: _________________________________

Saya dengan ini memaklumkan tentang pengeluaran saya dari Perjanjian untuk penyediaan Perkhidmatan yang disediakan sebagai sebahagian daripada laman web akhealthcaucus.org

tarikh kesimpulan Perjanjian ______________________________________________________________

Nama pertama dan terakhir Pengguna (______________________________________________________)

_______________________________________________________________________________

Masuk pengguna di laman web akhealthcaucus.org ______________________________________

Tandatangan Pengguna ____________________________________________________________

Data ___________________________________________________________________________