MÔ HÌNH RÚT TIỀN TỪ HỢP ĐỒNG

(mẫu đơn này chỉ nên được hoàn thành và trả lại nếu bạn muốn rút khỏi hợp đồng)

Địa chỉ: _________________________________________________________________

Email:

Tôi xin thông báo về việc tôi rút khỏi Thỏa thuận cung cấp Dịch vụ được cung cấp như một phần của Trang web akhealthcaucus.org

ngày ký kết Thỏa thuận.

tên và họ của người tiêu dùng (s) ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Các) người tiêu dùng đăng nhập trên trang web akhealthcaucus.org ____________________________________

Chữ ký của người tiêu dùng (s) ____________________________________________________________

Dữ liệu ___________________________________________________________________________